邢唷��>� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹� ��孬bjbj:0:0 4�XZ鑗XZ鑗���������� � ff����������������)fJ VVVV���| @�(�(�(�(�(�(�($,��.B )]�I�"�II )ffVV9j)] ] ] I.f8V�V�(] I�(] ] :�%,�W&V����嗉�����wv�% �(€)0�)&R0��0W&W&\0��& II] IIIII ) )��III�)IIII��������������������������������������������������������������������0IIIIIIIII� X ,:  Bangor University Occupational Health Referral Form  Manager s InformationName: Betty Bloggs Academic School/Service Department: FORMTEXT     Campus Services Contact Number: FORMTEXT      1234Date of Referral: FORMTEXT      31/01/22Employee InformationName: FORMTEXT      Mickey MouseAddress: FORMTEXT      17 High Street, LLanberis, GwyneddDate of Birth: FORMTEXT      01/05/1986Contact Phone Number: FORMTEXT      07*******66Email address:M**** @bangor.ac.ukJob Title: FORMTEXT      Multi Skilled Task OperativeHours of work (per week):0.8FTEDate the employee was made aware of referral: FORMTEXT      31/01/22Date started in post:2012Please indicate the preferred method of contact with the individual: Mobile  FORMCHECKBOX  Telephone  FORMCHECKBOX  Email  FORMCHECKBOX  Letter  FORMCHECKBOX Please indicate the individual抯 preferred method of assessment: Face to Face  FORMCHECKBOX  Teams (online video)  FORMCHECKBOX  Telephone  FORMCHECKBOX  HR Manager InformationFull Name:Catherine Hughes Reason for Referral & Specific Advice RequiredLong Term (including advice on phased return to work): xIntermittent Absence: xIn work (Welfare Referral): Immediate Referral (Stress/Musculoskeletal): x Management Contact: Details of last contact with staff member if on long term sickness absence:  Referral Details It is essential you provide as much background information as possible about why you are referring the employee, which may include length and reason for absence/ absence history/ dates and details of the Fit Notes/ the nature of the employee抯 role and the impact the condition appears to be having on their ability to perform their duties/ what adjustments have already been put in place/ what support has been offered. If appropriate to the referral, please include details of any formal management processes the employee is currently involved in.Mickey has been experiencing a back problem for several years which has caused intermittent absences in the past Please see attached sickness absence history. Mickey notified me of his sickness absence on 30/11/21 and has been absent from work ever since. Mickey has been undertaking physio and his physio has recommended further medical investigation through MRI scan and neurology referral. There is a long waiting list and Mickey does not have any timescales to be seen. I have kept in contact with Mickey on a fortnightly basis and each time we speak Mickey is hopeful that he will return at the end of each fit note. Unfortunately, this has not been the case to date. Please can you outline any adjustments that may be needed to facilitate a sustained and swift return to work. The role is manual in nature; However, Mickey does have some administration skills that may be utilised on a temporary basis within the department. Is there any additional equipment that would assist Mickey in the workplace? Further signposting for Mickey and guidance to support his safe return to work is appreciated. **Please tick all the questions which you would like Occupational Health to answer.** (please ensure you refer to the guidance notes when completing this section)1What is the likely timescale for recovery and/or when do you anticipate a return to work? 2Is there an underlying medical condition affecting this individual抯 performance or attendance at work? x 3Are they fit to carry out the full range of duties of their current role? x 4Are there any short-term adjustments to the role/environment that would help facilitate rehabilitation or an early return to work x5Are there any reasonable permanent adjustments to the role or environment that can be recommended? x6Is there further requirement for medical support or intervention? 7Will they be able to offer a regular and efficient service in the future or is this health problem likely to recur or affect future attendance?x8In your professional opinion is the health problem likely to meet the criteria for disability as defined by the Equality Act 2010? x + + 9Should the individual be considered for redeployment on medical grounds?x10Should the individual be considered for Ill Health Early Retirement? Confirmation of discussion with individual being referred:I can confirm that the individual has been made aware of this referral and a copy has been provided to them ahead of being referred to Occupational Health Manager抯 Signature B Bloggs厖厖厖厖厖�. Date �31/01/22厖厖厖�..�..厖�  Checklist of attachments:1Sickness Absence record (previous 12 months)x2Job Descriptionx3Any other relevant information � please identify 4Details of last contact with the Individual if absent from work � e.g. Telephone contact, email contact or meeting with individual. Please include dates.Email &Dhjlnprtvxz|~€������������������月园èèèèèèèèèè牗晝t僫ihZah_$�CJaJh_$�5丆JOJQJ^JaJ#h沗yh_$�5丆JOJQJ^JaJh_$�hKOCJaJh'IhCJaJhKOCJaJ"jhKOCJUaJmHnHu#h沗yh�6q5丆JOJQJ^JaJ#h沗yh'Ih5丆JOJQJ^JaJ#h沗yh��5丆JOJQJ^JaJh>�OJQJ"&jnprtvxz|~€�����������������������)$$d%d&d'dN��O��P��Q��a$gd'Ih)$$d%d&d'dN��O��P��Q��a$gd��$a$gd'Ih��������������������gzkd$$If杔��塞�$�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�4黳� �靠�yt��剶�$If]剶�gd_$�gd_$�$a$gd'Ih ������  H J L ` b d f h j l p � � � � � � � � 镝佑勇锉餃媠淾^^^佑^滐镲I�)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ)jhZah匒<�CJOJQJU^JaJ/�jFhZah�HCJOJQJU^JaJ hZah�HCJOJQJ^JaJ)jhZah�HCJOJQJU^JaJ h_$�h_$�CJOJQJ^JaJ hZah�CJOJQJ^JaJh5�CJOJQJ^JaJh]0UCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ��  J � ��g���kd�$$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)� $Ifgd_$�� � � � tgg $Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�� � � � � � � � � � � �    " $ & ( * , . > @ B T V ` j l n x 缫浇浇揭癁灋灋覟喴浇浇揭癁瀟ettZZ�hZah_$�CJaJh_$�5丆JOJQJ^JaJ#h沗yh_$�5丆JOJQJ^JaJ/�j€hZah蜦;CJOJQJU^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJh]0UCJOJQJ^JaJ)jhZahpj�CJOJQJU^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ/�jdhZah蜦;CJOJQJU^JaJ"� �  @ tgg $Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�@ B l tg $Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�l n z � �xx $Ifgd_$�zkd�$$If杔��塞�$�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�4黳� �靠�yt��x z | ~ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 镙舷虾茛ⅱⅱ輸儍僴僔nAAAA)jhZahXb%CJOJQJU^JaJ/�jdhZah蜦;CJOJQJU^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJh5�CJOJQJ^JaJ.jh]0UCJOJQJU^JaJmHnHu)�jHh]0UCJOJQJU^JaJh]0UCJOJQJ^JaJ#jh]0UCJOJQJU^JaJ hZah@O�CJOJQJ^JaJ� � � : tgg $Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�� � �    & 0 6 8 : < X Z \ p r t v x z | ~ € � � � � � � � � 暾乔枪枪骨è棬炸誮jjjj涨骨è梇� hZahy+CJOJQJ^JaJ)jhZahpj�CJOJQJU^JaJ/�j€hZah蜦;CJOJQJU^JaJ hZah@O�CJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJh]0UCJOJQJ^JaJh5�CJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ)jhZahXb%CJOJQJU^JaJ : < Z � tgg $Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�� � �  tgg $Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�� � � � � � � � � � � � � � �   " $ & . B H J L b 镖杀跂枛枛趫垐埳蓋i垐垐wwX hZah@O�CJOJQJ^JaJh5�CJOJQJ^JaJ hZah僢dCJOJQJ^JaJh]0UCJOJQJ^JaJ4jhZah'IhCJOJQJU^JaJmHnHu/�j�hZah蜦;CJOJQJU^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ hZah��CJOJQJ^JaJ  " J tgg $Ifgd_$��kd $$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�J L b � tgg $Ifgd_$��kd� $$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�b d x z | ~ € � � � � � � � � � � �    P d f z 曩陵ΖΖ﹃槝儋噕贅v賓ePe)jhZah�.CJOJQJU^JaJ hZah�.CJOJQJ^JaJ hZahQSfCJOJQJ^JaJ hZah膢CJOJQJ^JaJh5�CJOJQJ^JaJ4jhZah@O�CJOJQJU^JaJmHnHu/�jb hZah@O�CJOJQJU^JaJ hZah@O�CJOJQJ^JaJ)jhZah@O�CJOJQJU^JaJ� � �  tgg $Ifgd_$��kd� $$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�  d � tgg $Ifgd_$��kd~ $$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�z | ~ € � � � � � � � � � � � � �  #$.01缫乙乙乙某尝敘rrrar砅� hZah@O�CJOJQJ^JaJ hZah�CJOJQJ^JaJ hZah CJOJQJ^JaJ hZah ]CJOJQJ^JaJh5�CJOJQJ^JaJ hZah僢dCJOJQJ^JaJ hZah�.CJOJQJ^JaJh]0UCJOJQJ^JaJ)jhZah�.CJOJQJU^JaJ/�j& hZah�.CJOJQJU^JaJ� � � � vii $Ifgd_$��kd� $$If杔��0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�� � 01�tg[O $$Ifa$gd鮭1 $$Ifa$gd郞X $Ifgd_$��kd> $$If杔�攳�0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�13:;<HIJKLPZ[ijklpvw������镛叹揪┨橈迌榢儤镛儤S儤镛/�j�hZah�.CJOJQJU^JaJ/�j\hZah�.CJOJQJU^JaJ)jhZah�.CJOJQJU^JaJ hZah�.CJOJQJ^JaJ)�j� hc`nCJOJQJU^JaJhc`nCJOJQJ^JaJ#jhc`nCJOJQJU^JaJ hZah鮭1CJOJQJ^JaJ hZah�&�CJOJQJ^JaJ����������������� !"#1樽介泹洓崓泹泏峟{泹決�)jhZahc`nCJOJQJU^JaJ)�jbhc`nCJOJQJU^JaJ#jhc`nCJOJQJU^JaJhc`nCJOJQJ^JaJ hZahc`nCJOJQJ^JaJ hZah@O�CJOJQJ^JaJ2�jHhZah�.5丆JOJQJU^JaJ#hZah�.5丆JOJQJ^JaJ,jhZah�.5丆JOJQJU^JaJ����9:[vi]]]] $$Ifa$gdc`n $Ifgdc`n�kd�$$If杔��0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�12389:HIJKWXYZ[\]kstu缫脸吵痢吵硨×羷rraVE htPh擽�CJOJQJ^JaJhtPh_$�CJaJ *htPh_$�B*CJaJphΖ�#htPh_$�5丆JOJQJ^JaJh蘠PCJaJ)�jNhc`nCJOJQJU^JaJ#jhc`nCJOJQJU^JaJhc`nCJOJQJ^JaJ hZahc`nCJOJQJ^JaJ)jhZahc`nCJOJQJU^JaJ/�j�hZahc`nCJOJQJU^JaJ[\]tvqd $Ifgd_$�gd襉��kd�$$If杔��0塞m �$�# t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�����yt�)�tu€��xx $Ifgd_$�zkdh$$If杔��掻�$�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�p� �靠�yt��€����������������镧苘岳垃殘坵fXJw8w#h_$�hXb%5丆JOJQJ^JaJh5�CJOJQJ^JaJh_$�CJOJQJ^JaJ h_$�hb}CJOJQJ^JaJ h_$�hXb%CJOJQJ^JaJ#h_$�hXb%CJOJQJ\乛JaJ#h_$�h��5丆JOJQJ^JaJ&h_$�h��5丆JOJQJ\乛JaJ&h_$�h"�5丆JOJQJ\乛JaJh蘠PCJaJhtPh蘠PCJaJh5�CJaJ htPh蘠PCJOJQJ^JaJ����zq $Ifgd�)�gd襉�kd$$If杔�敋�0掻9�$�S t��0��������(6��������������4�4� la�yttP����v $Ifgd_$�|kd�$$If杔�旕�塞�$€�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�4黳� �靠�yt����� $Ifgd_$�skdM$$If杔�旕�塞�$€�( t��0��������(6����������4�4� la�4黳� ��yt�)�(0234=IPV_`abcde{|~���镝勇搬箩掳熱熱師嵊巪tbWIII�hKOCJOJQJ^JaJhZahKOCJaJ#h_$�hKO5丆JOJQJ^JaJh蟭*CJaJ#h_$�hW~�5丆JOJQJ^JaJ h_$�hW~�CJOJQJ^JaJ h_$�h"�CJOJQJ^JaJ#h_$�hXb%5丆JOJQJ^JaJ h_$�hXb%CJOJQJ^JaJh5�CJOJQJ^JaJh_$�CJOJQJ^JaJ h_$�h�6qCJOJQJ^JaJ3� $Ifgd_$�skd�$$If杔�� �塞�$€�( t��0��������(6����������4�4� la�4黳� ��yt�)�34c� $Ifgd_$�skd�$$If杔�擣�塞�$€�( t��0��������(6����������4�4� la�4黳� ��yt�)�cde{��s$$Ifa$gd_$� ��gdXb%skd9$$If杔�� �塞�$€�( t��0��������(6����������4�4� la�4黳� ��yt�)�{|��v $Ifgd_$�|kd�$$If杔�敠�塞�$�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�4黳� �靠�yt���������Sp~�����b~€��镙掌储悀l恖~~l~~~悀ZZ怹ZZH#h_$�h豲t6丆JOJQJ^JaJ#h"�h鮭16丆JOJQJ^JaJ#h"�h^�6丆JOJQJ^JaJ#h"�h豲t6丆JOJQJ^JaJ#h"�hOrW6丆JOJQJ^JaJ#h_$�hpj�5丆JOJQJ^JaJ#h沗yh豲t5丆JOJQJ^JaJh_$�5丆JOJQJ^JaJhKOCJaJ#hZahKO5丆JOJQJ^JaJ hZahKOCJOJQJ^JaJ������vv $Ifgd_$� ��gdXb%skd�$$If杔�� �塞�$€�( t��0��������(6����������4�4� la�4黳� ��yt�� !#4;Asy��������->Cl�����  ar€������� )019APS]n���������� !BLRS蹑骀骀祖鬃鬃骀骀骀骀骀骀骀祖孀骀骀骀骀骀孀孀骀骀骀骀骀骀骀骀骀祖鬃鬃鬃鬃着#hZah蟭*5丆JOJQJ^JaJh=*A6丆JOJQJ^JaJh5�6丆JOJQJ^JaJhZah豲tCJaJJ�S�xx $Ifgd5�zkd1$$If杔��塞�$�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�4黳� �靠�yt��STU�������TUVWXYZp����蹶统剆bTC888sbTTTb8hZahv'CJaJ hZah襉�CJOJQJ^JaJh擽�CJOJQJ^JaJ hZahv'CJOJQJ^JaJ hZah檘%CJOJQJ^JaJhZah鞮�5丆JaJ#hZah鞮�5丆JOJQJ^JaJ hc`n5丆JOJQJ\乛JaJ2hc`n5丅*OJQJ\乛JfHphq� �骀�8h�4Lhc`n5丅*OJQJ\乛JfHphq� �骀�hZah鎫�CJaJhZah蟭*CJaJSTU����tt ��$Ifgdc`n ��gdXb%qkd�$$If杔��塞�$�( t��0��������(6����������4�4� la�4黳� ��yt郞X���UVW�raTT ��$Ifgd�)� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/�|kd[$$If杔�攳�塞�$�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�4黳� �靠�yt��WXZ���\K:-- ��$Ifgd�)� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kd�$$If杔�斬諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yt_$�����������or���������  LMNOPRW[ot�眄芩蒋ы眄芩隧頄枊鴭嫋柉枊嫋z� hZaho1�CJOJQJ^JaJhZah CJaJ hZah CJOJQJ^JaJh5�CJaJh擽�CJOJQJ^JaJh7 NCJOJQJ^JaJ hZahv'CJOJQJ^JaJ hZah檘%CJOJQJ^JaJhZahv'CJaJh+CJaJ0�����Q@/� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kd�$$If杔�諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yty+ ��$Ifgd�)����Q@/� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kd�$$If杔�諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yty+ ��$Ifgd�)������O>-� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kdG$$If杔�旉諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yty+ ��$Ifgd�)�  M�O>- ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kd $$If杔��2諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yty+ ��$Ifgd�)�MNOPR���O>- ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kd�$$If杔�攬諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yty+ ��$Ifgd門|���������iklm @�������4蜥傥谓颥佟櫋zz堎ooaPaa hZahD?CJOJQJ^JaJhD?CJOJQJ^JaJhZah� CJaJh襉�CJOJQJ^JaJ hZah� CJOJQJ^JaJh��CJaJhZah CJaJ hZah CJOJQJ^JaJ hZahy+CJOJQJ^JaJhZaho1�CJaJh=*ACJaJ hZaho1�CJOJQJ^JaJh擽�CJOJQJ^JaJ����km�O>-� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kd�$$If杔�敨諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yty+ ��$Ifgd�)�m ��O>- ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kd_$$If杔�敨諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yty+ ��$Ifgd������46�O>-� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kd% $$If杔�敨諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yty+ ��$Ifgd�)�468:���� stuv€��貂曛墓拻拃kV扗�2#h_$�B*CJOJQJ^JaJph#h5 B*CJOJQJ^JaJph)hZah ]B*CJOJQJ^JaJph)hZah_$�B*CJOJQJ^JaJph#h`y�B*CJOJQJ^JaJph#hXV�B*CJOJQJ^JaJph)hZah`y�B*CJOJQJ^JaJphhZah`y�CJaJ#h沗yh`y�5丆JOJQJ^JaJ&h沗yh`y�5丆JOJQJ\乛JaJhZah沗yCJaJhZahD?CJaJ68:�\WF ��$Ifgd_$�gd@O��kd� $$If杔�敨諪塞V!�$�q#€� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yty+��tuv��ppp]$7$8$@&H$Ifgd5 $7$8$@&H$Ifgd_$�|kd�!$$If杔��#�塞r$�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�4黳� �靠�yt��������������������������碹砥拼拼祈砥⒋⑵峹mbNCChZahJT�CJaJ&h沗yhJT�5丆JOJQJ\乛JaJhZah�&�CJaJhZah`y�CJaJ)h蘠Ph`y�B*CJOJQJ^JaJph)hZah鎫�B*CJOJQJ^JaJph#h_QRB*CJOJQJ^JaJph#h_$�B*CJOJQJ^JaJph)hZah`y�B*CJOJQJ^JaJph#h=*AB*CJOJQJ^JaJph#h+B*CJOJQJ^JaJph������v ��$IfgdJT�gd@O�skdS"$$If杔�攍�塞r$�( t��0��������(6����������4�4� la�4黳� ��yt襉���� �tcO$ ��$Ifa$gd_$� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/�zkd�"$$If杔��塞�$�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�4黳� �靠�yt����      !"#$%&UVWXYZ[\^�������!�"�#�$�(�镲镝镉镲镲镉镲嘛锎语镲矗创暣噮嚕_&h沗yh�&�5丆JOJQJ\乛JaJ#hZah蜠6丆JOJQJ^JaJUhc`nCJOJQJ^JaJh/�CJOJQJ^JaJ hZah襉�CJOJQJ^JaJh襉�CJOJQJ^JaJ hZah膢CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJh_$�CJOJQJ^JaJ hZah�&�CJOJQJ^JaJ%!#\K:&$ ��$Ifa$gd_$� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kd�#$$If杔�旤諪塞>龶�$�q#� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������yt ]#$&XY^M<�($ ��$Ifa$gd_$� ��$Ifgd_$� ��$Ifgd/��kdA$$$If杔�諪塞>龶�$�q#� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������ytt�YZ\�"�^MM9$ ��$Ifa$gd_$� ��$Ifgd/��kd�$$$If杔�諪塞>龶�$�q#� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������ytt�to share this referral 28/01/2022 For Occupational Health Service only:Date received in OHDate of OH assessmentDate report sent from OH to employeeDate report sent from OH to Manager / HRGP/ Specialist report requested?Yes / NoDate Sent: Date Received: Date Reviewed: Notes  FORMTEXT  Guidance for managers:- Please attach a copy of the employee抯 job description and sickness record (if applicable) and forward the completed referral to Jade Luke in Human Resources. Please include as much information as you possibly can. The quality of the advice and the report will largely depend on the information provided by the referring manager in the first instance. It is a requirement to inform the employee that a referral is being made and share with them the content of this document. This will support OH in maximising the effectiveness of their meeting with your member of staff. Further guidance is available in the OH Referral Guidance Notes. "�#�$�J�^VE ��$Ifgd/�$a$gd@y^�kd�%$$If杔�諪塞>龶�$�q#� t��0��������(6��� ���� ���� ���� ���4�4� la�4黳���������������ytt�(�;�D�I�J�K�Y�^�_�`�a�w�x�y�埁潹灗煥牗权扫狮栓歙悫皎瘿颞蟥舁酲���������� �熵炱华櫔獧櫔櫔櫃垯垯垯檲zi檲zi檲z hZah/�CJOJQJ^JaJh�&�CJOJQJ^JaJ hZah ]CJOJQJ^JaJ hZah�&�CJOJQJ^JaJ hZah蜠CJOJQJ^JaJhZah蜠CJaJ#h沗yh蜠5丆JOJQJ^JaJ&h沗yh�&�5丆JOJQJ\乛JaJ&h沗yh蜠5丆JOJQJ\乛JaJ)J�K�_�`��tt ��$Ifgd/�zkdu&$$If杔��塞�$�( � t�� �靠��0��������(6����������4�4� la�4黳� �靠�yt��`�a�w�x�tcc ��$Ifgd/��kd'$$If杔�敶�0塞�$P t t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�������������yt蜠x�y�灗煥vee ��$Ifgd/��kd�'$$If杔��0塞�$P t t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�������������yt蜠煥牗扫狮vee ��$Ifgd/��kd_($$If杔��0塞�$P t t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�������������yt蜠狮栓歙酲���� �!�veQQQQQQQ$ ��$Ifa$gd/� ��$Ifgd/��kd)$$If杔��0塞�$P t t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�������������yt蜠 �!�"�(�)�*�+�,�-�7�8�9�:�;�R�S�T�畅诈颟螬舂&�;�T�氮丢元&�;�T�挮摣镛揶揶耷禌乔恵i{{TiT{{{{{ii{{{{i)h纜�h_$�B*CJOJQJ^JaJph#h_$�B*CJOJQJ^JaJph)h"�h_$�B*CJOJQJ^JaJphhZah豲tCJaJ2�j+hZah@y^6丆JOJQJU^JaJ#hZah蟭*6丆JOJQJ^JaJ,jhZah蟭*6丆JOJQJU^JaJ hZah�&�CJOJQJ^JaJ hZah/�CJOJQJ^JaJ !�"�(�)�. ��$Ifgd/��kd�)$$If杔�謗塞� R��$P €���� t��0��������(6��������������������������4�4� la�4黳�2������������������yt ])�*�+�,�;�S�T�螬舂��e]XXPG勑^勑gdKO & FgdKOgdKO$a$gd@y^�kdo*$$If杔��0塞�$P t t��0��������(6��������������4�4� la�4黳�������������ytt� ��$Ifgd/�舂氮丢摣敨斋肢撰孬��������$a$gd@y^gdKO勑^勑gdKO & FgdKO摣敨斋肢撰孬碡孕�hZah豲tCJaJh:�h_$�)h"�h_$�B*CJOJQJ^JaJph#h_$�B*CJOJQJ^JaJph21恏:ppj�皞. 捌A!�"�#�$愊%�澳澳 惸�$$If�4�!vh#v�(:V 杔 � t�� �靠��0��������(6�5��(a�4黳� �靠�yt���$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�vD����Text13�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�tD����Text4�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�tD����Text5�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#/� �a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V 杔 � t�� �靠��0��������(6�5��(a�4黳� �靠�yt��tD����Text6�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�tD����Text8�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�tD����Text9�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�vD����Text10�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�tD����Text6�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�tD����Text8�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔攳 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�vD����eCheck10vD����Check11vD����Check12vD����Check13�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�vD����eCheck14vD����Check11vD����eCheck13�$$If�4�!vh#v�#v#:V 杔 t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If桛�!vh#v�(:V 杔 � t�� �靠��0��������(6�5��(a�p� �靠�yt���$$If桛�!vh#v�#vS:V 杔敋 t��0��������(6�5��5�Sa�yttP�$$If�4�!vh#v�(:V 杔旕 � t�� �靠��0��������(6�,�5��(/�  �a�4黳� �靠�yt���$$If�4�!vh#v�(:V 杔旕 t��0��������(6�,�5��(/�  �a�4黳� ��yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V 杔�  t��0��������(6�,�5��(/�  �a�4黳� ��yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V 杔擣 t��0��������(6�,�5��(/�  �a�4黳� ��yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V 杔�  t��0��������(6�,�5��(/�  �a�4黳� ��yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V 杔敠 � t�� �靠��0��������(6�5��(/� �a�4黳� �靠�yt���$$If�4�!vh#v�(:V 杔�  t��0��������(6�,�5��(/�  �a�4黳� ��yt���$$If�4�!vh#v�(:V 杔 � t�� �靠��0��������(6�5��(a�4黳� �靠�yt���$$If�4�!vh#v�(:V 杔 t��0��������(6�5��(a�4黳� ��yt郞X�$$If�4�!vh#v�(:V 杔攳 � t�� �靠��0��������(6�5��(a�4黳� �靠�yt���$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔斬 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yt_$��$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔旉 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔�2 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔攬 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔敨 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔敨 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔敨 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V 杔敨 t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�(:V 杔�# � t�� �靠��0��������(6�5��(a�4黳� �靠�yt���$$If�4�!vh#v�(:V 杔攍 t��0��������(6�5��(a�4黳� ��yt襉��$$If�4�!vh#v�(:V 杔 � t�� �靠��0��������(6�5��(a�4黳� �靠�yt���$$If�4�!vh#vv#v(!#v&:V 杔旤 t��0��������(6�5��5�q#5��a�4黳���������������yt ]�$$If�4�!vh#vv#v(!#v&:V 杔 t��0��������(6�5��5�q#5��a�4黳���������������ytt��$$If�4�!vh#vv#v(!#v&:V 杔 t��0��������(6�5��5�q#5��a�4黳���������������ytt��$$If�4�!vh#vv#v(!#v&:V 杔 t��0��������(6�5��5�q#5��a�4黳���������������ytt��$$If�4�!vh#v�(:V 杔 � t�� �靠��0��������(6�5��(a�4黳� �靠�yt���$$If�4�!vh#vP #vt:V 杔敶 t��0��������(6�5�P 5�ta�4黳�������������yt蜠�$$If�4�!vh#vP #vt:V 杔 t��0��������(6�5�P 5�ta�4黳�������������yt蜠�$$If�4�!vh#vP #vt:V 杔 t��0��������(6�5�P 5�ta�4黳�������������yt蜠�$$If�4�!vh#vP #vt:V 杔 t��0��������(6�5�P 5�ta�4黳�������������yt蜠�$$If�4�!vh#vP #v�:V 杔 t��0��������(6�,�5�P 5��a�4黳�2������������������yt ]�$$If�4�!vh#vP #vt:V 杔 t��0��������(6�5�P 5�ta�4黳�������������ytt�vD����Text15x2���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~�����€�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@66666_HmH nH sH tH @`�@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA ��D Default Paragraph FontRi@��R  Table Normal�4� l4�a� (k ��(No List j���j 'Ih Table Grid7:V�0������P�P 嶫 Balloon TextCJOJQJaJmHsHtHN�/�N 嶫Balloon Text CharCJOJQJ^JaJB' �!B �6qComment ReferenceCJaJ<�2<� �6q Comment TextCJaJ:��A: �6qComment Text CharLj12L �6qComment Subject5乗乵HsHtHF�/�aF �6qComment Subject Char5乗丂矦r@ "� List Paragraph 勑^勑PK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎鎼j\纚揷媝/�ID�躦�6wZ醽谒0s拕钔�=D枘祑 %枟;�r,q﹍E丌yDQ"Q�,=�c�8�B,活�!g倣剎MD�&閾�M呅.壛/SA鸱e淉荿換砖埒腇陆仺億S藢餍D⒇ゲ廱j|扇E�7錍�<b始N€卲�r8�恌躰擐迂FrI�.漿�1賔鉜勨詤響$2睙�1�(驇榯流檥嚚k�JV蝴1翓�/�� 脷攰Q縇该楓0斥�7�#刔ゝ嚽V娸崮虸h咑�潰c镅�M朲6/H邚 bW`軬v� 钑Ts硿'鲌癇秶C秱晓t!馤Q#綣�x荽yJ]� €C:浝= 膵�(�t两R隥劕Ξ�;^к蜻e�1�/�-椄/A_Y�)骬埕�6(犓p避_埁猹�&N箲}�n€钊jzb抃�-�>��泓嚄廂嗝�;n臯埠bС*欖.�7玴媇M嬹€|麺MM�# ud9c蒴47=�匡iV菹7澨獈悝擇∶搁df脮由� �5j鄳 z糌'^9�J{rJ駷袃�3A暅瀤鈢 楩餟�9乩聟i�3�慟/B)L囀綬姍關x)04宜N� O'�> 瞐g宫沋eH毳j��*櫋k鮞€棲譴C=h�P瞁!alf撠p惃�晳鬤屾 鯝Xl:X躒赙甖b詒�忛 縕倅4鐏騍骊箇�3?ぇW訆h扮PxzSq]y �A����������������A#������� x � � b z 1�1�S��4��(� �摣孬"%()+.279;?EILOW]a��� � @ l � : �  J �  � � �[t���3c{�S�W��M�m�6���#Y"�J�`�x�煥狮!�)�舂孬 !#$&'*,-/0134568:<�=>@ABCDFGHJKMNPQRVXYZ[\^_`������=IOgsy������1=C���:JZjv����"2IY���AF�晫F�晫F�晫F�€F�晫F�晫F�晞F�晞F�晫G G�$G�$G�$G$G$G F�晫�8�@����€€€�痧�饚�( � �餠� � # � €�"�?�� �養 �S ���� ?�5A塞�� �$�t��Text13Text4Text5Text6Text8Text9Text10Check10Check13Check21Check15Check18Check19Check20Text15��>h��;J_� ��B ��Pz��KZ`� ��B�����?B� � � � di��"% �����?B3333333=P:K�\@ B U � ��c����������>B=P:K�IZ\@ B U � ��c�������>袄=��<==>>BIn�@����������銅淰γ���������勑剺���^勑`剺﨩JPJQJ^Jo(-€劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю€凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛€�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю€劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛€剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh勑剺⺗勑`剺﨩JQJo(噃圚佛�h劆剺⺗劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺⺗刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘 剺⺗凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺⺗�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺⺗勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺⺗劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺⺗剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺⺗凱`剺﨩JQJo(噃圚юIn�銅��������������                 鮨<榁>1燙m5�糒\緎���� 卂+ 嶫 ]�%  KOD?>Q)D膢�.蜠� 僜p"�<%Xb%檘%v'蟭*y+|/鮭1#?2蜪9蝘9蜦;匒<�+@=*A,'B緾E�G�'G�H砪K覫M7 N蘠PtP_QR╞R�.T]0UV@UOrW郞Xk]Z 1\,^@y^Za僢d薒fQSf'IhLj�m�nc`n趆n矨o�6q�3t豲t沗y門|b}5  ��o1�^�擽�QN��;�5E�t��7�1U� �5���語�����瞆�Ed�/�渟�"�:�+�襉�廳�pj��)�y�W~�, �@O�{*�_$�����裬�^Z��`y�>��"�� �JT�3;��4�>���雫�<^��&�n�纜��+�鞮�蔥�鎫�XV����@€����XmmiA00 0 0@00<�@0P@��Unknown������������ G��.郲x� �Times New Roman5�€Symbol3.� �.郲x� �Arial?.� �狖x@�Arial Black5.� �.醄`�)�TahomaC.,�.鋥$� �Calibri Light7.��.鋥$� �Calibri?=� �.郈x� �Courier New;�€WingdingsA���$B�Cambria Math"q€鹦hwwbg� %� %!���亖20�� 3僸�@P �?����������������������|/2! xx��U ���€C:\Documents and Settings\dean001g\Local Settings\Temporary Internet Files\Content.Outlook\C4W53DPZ\1 OHU Referral Form (2).dot IT Jade Luke  � 鄥燆鵒h珣+'迟0€�������  0 < H T`hpx� IT 1 OHU Referral Form (2).dot Jade Luke2Microsoft Office Word@寙G@�!崱ビ@R嫝�@R嫝��� 胀諟.摋+,D胀諟.摋+,` px����� ���� � ��Stke-on-Trent City Council Document% �  Titlex :BContentTypeId�,0x0101001EA0BC5EE39FFC488E67F1AA81742209  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<�=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`ab���defghijklmnopqrstuvwx���z{|}~€��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F衱��@Data ������������c�+1Table��������y"0WordDocument ����4�SummaryInformation(�������������DocumentSummaryInformation8���������MsoDataStore��������G“�嗉�JZ��R��R�E�HWW��W��WLA==2���� G“�餽ò�Item ���� �����I)Properties������������@U�����XP�UK��C�0�O�R��==2�������� G“�嗉�Item ���� �����Properties������������OCompObj����r������������������������ This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision.  ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm � ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9瞦